201921.01
0

חוות דעת רפואית ניתנה לסתירה על-ידי המוסד לביטוח לאומי

ב"ל 10581-07/17 הולואגר גדמו בלטה נ' המוסד לביטוח לאומי

עובדות המקרה:

התובעת הגישה לנתבע (המוסד לביטוח לאומי) תביעה לתשלום גמלת שמירת היריון וזאת לתקופה החל מיום 5.12.16 ועד ליום 18.1.17 (מועד הלידה). תביעתה של התובעת נדחתה וזאת בהתאם להוראות סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה- 1995 (להלן: "החוק"). כנגד החלטה זו של הנתבע, הוגשה התביעה לבית הדין.
במסגרת כתב ההגנה שהגיש, חזר הנתבע על האמור במכתב הדחיה והוסיף כי היעדרותה של התובעת מעבודתה בתקופה האמורה, לא הייתה מתחייבת בשל מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן אותה או את עוברה ולא הייתה מתחייבת בשל תנאי עבודתה, ומשכך, התובעת לא עמדה בהוראות סעיף 58 לחוק.

הדיון בבית הדין

ביום 22.11.17 התקיים דיון, במסגרתו הגיעו הצדדים להסכמה על מינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין כדי שיחווה את דעתו בשאלה, האם היעדרותה של התובעת בתקופה שבמחלוקת הייתה בעקבות מצב רפואי המסכן אותה או את עוברה.
בחוות דעתו, מיום 8.5.18, ציין המומחה בפרק "דיון ומסקנות" כך:
"במהלך ההיריון פיתחה התובעת סוכרת הריונית כתוצאה מההיריון, אשר אכן חלפה לאחר הלידה. סוכרת הריונית עלולה לגרום לסיבוכים במהלך ההיריון אשר מהווים סיכון ליולדת ולעובר, כפי שפורט ברשומה הרפואית של התובעת. מעקב רפואי במהלך ההיריון, בדיקות מעקב ומנוחה, עשויים למנוע את החמרת הסוכרת ואת הסיבוכים. לכן, הנני תומך בהמלצת הרופאים לאשר לתובעת גמלה לשמירת היריון לתקופה שדרשה".
בעקבות חוות הדעת, הנתבע הגיש בקשה להפניית שאלות הבהרה. בהחלטתו מיום 4.9.18, נעתר בית הדין לבקשה באופן חלקי. השאלות עסקו בעיקר בניסיון להטיל דופי שחוות דעת המומחה באופן שבו המחלה של התובעת בזמן ההריון הוצגה כמשהו פעוט שכאשר מטפלים בו בזמן הסיכון הוא נמוך ביותר.

דיון והכרעה של בית הדין

בית הדין התחיל בסקירת החוק וקבע  שהתנאי לזכאות לגמלת שמירת הריון מעוגן בסעיף 58 לחוק אשר קובע כי:
"'שמירת היריון' – היעדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה:
(1)מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האישה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב;
(2)סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האישה בשל היותה בהיריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה".

בהתאם הפנה בית הדין לפסיקה, והעיר שתכלית גמלת שמירת היריון, היא לאפשר ליולדת להפסיק את עבודתה בגין מצב המסכן אותה או את העובר, ולקבל על כך גמלה מחליפת הכנסה כך שהכנסתה לא תיפגע (ראו עב"ל 180/98 המוסד לביטוח לאומי – ענת רווח ( 1.6.04).
בעב"ל 36253-10-11 המוסד לביטוח לאומי – לימור קסטיאל (12.12.12), עמד בית הדין הארצי על כך, שכאשר מבוטחת טוענת לזכאותה לגמלת שמירת הריון, עליה להוכיח שני רכיבים באשר למצבה הבריאותי:
ראשית, שמדובר במצב רפואי הנובע מההריון, ושנית, שאותו מצב רפואי מסכן אותה או את עוברה.

טענה זו, הינה מטבע הדברים טענה שברפואה, ולכן מוטל על המבוטחת להמציא אישור רפואי בכתב למוסד לביטוח לאומי, על מנת לבסס טענה זו. באשר למעמדו של האישור הרפואי בתביעה לתשלום הגמלה לשמירת הריון נקבע בעב"ל 1087/04 המוסד לביטוח לאומי – אסנת יוקר ( 2.3.05) כי:
"האישור הרפואי בתביעה לתשלום גמלה לשמירת הריון יש לו מעמד כבד משקל, בדומה לתעודת אי כושר בתאונה בעבודה (עב"ל 479/97 המוסד לביטוח לאומי – לימור גבאי עבודה ארצי, כרך לג(22), 31). האישור יוצר חזקה הניתנת אומנם לסתירה, של קיום התנאים המצדיקים שמירת הריון".

בית הדין קבע כי בעניין זה התובעת צירפה לכתב תביעתה אישור רפואי לעניין גמלה לשמירת הריון, מטעם פרופ' זהר נחום, מומחה לרפואת נשים. פרופ' נחום ציין באישור את הסיבות לשמירת ההיריון וקבע כי מדובר בהריון עם סיכון גבוה והמליץ על מנוחה ממושכת.
בהתאם לאמור בית הדין קבע כי תעודה רפואית זו לא נסתרה, כאמור בית הדין מינה מומחה אשר קבע כי סוכרת הריונית יכולה לגרום לסיבוכים ובעצם חיזק את ידו של פרופ' זהר נחום.

לאור האמור בית הדין קיבל את התביעה וקבע שהתובעת אכן עומדת בתנאי סעיף 58 לחוק.

מסקנת משרדנו:

אנו למדים מפסק הדין האמור כי לעיתים קרובות עניין שברפואה יכול להפוך למושא התדיינות משפטית על אף שמדבור במדע שאמור להיות מדויק, לתוך זה נכנסות טענות משפטיות אשר יכולות לשנות את הכף, כך למשל טענה משמעותית של המוסד לביטוח לאומי הייתה מביאה לסתירת חוות דעת המומחים. על כן, גם כאשר המצב הרפואי נראה ברור ראוי להתייעץ עם עורך דין אשר מבין את המטריה המשפטית בדיני הביטוח הלאומי.

לפגישת יעוץ ראשונית פנה אלינו כבר עתה 04-8100170